Coupon-réponse pour l’activité restaurant Coupon-réponse pour l'activité restaurant Coupon-réponse pour l'activité restaurant pour les résidents du CHSLD des Moulins FacebookCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.Nom complet du résident (prénom et nom de famille)(Nécessaire)No chambre(Nécessaire)Nom du répondant (Prénom et nom de famille)(Nécessaire)Courriel du répondant(Nécessaire) Autorisation et signature(Nécessaire)J’autorise le CHSLD des Moulins à prélever au compte du résident mentionné ci-dessous, le 15 de chaque mois, les montants liés à l’activité restaurant. En cochant cette case, j’atteste avoir lu l’autorisation ci-dessus et je confirme que cette action tient lieu de signature pour l’approbation du prélèvement mensuel lié à l’activité restaurant.