Exprimer une insatisfaction Veuillez remplir le formulaire ci-dessous. Les champs marqués d'un * sont obligatoires. Votre formulaire sera acheminé au chef d’unité de l’établissement qui communiquera avec vous pour effectuer un suivi. La directrice des soins infirmiers recevra une copie de ce formulaire. Identification du résidentNom du résident* Prénom Nom (nom de fille s’il y a lieu) Chambre*Personne contactNom complet* Prénom Nom Adresse complète* No civique et rue Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Téléphone à la résidence*Téléphone au travailCellulaireCourriel* Lien avec le résident*Description de l'insatisfactionDate de l'événement* Format de date :JJ slash MM slash AAAA Description de la situation (insatisfaction)*Service attendu*
